Dieta indywidualna

Dane kontaktowe

imię i nazwisko: e-mail: telefon:

Ulica i nr domu:    Kod pocztowy i miasto:

Obecne parametry wzrostowo-wagowe (w przypadku kobiet ciężarnych, wpisać stan sprzed ciąży).

wiek: waga: wzrost:

Stopień aktywności fizycznej. Zaznacz odpowiedź, która najlepiej oddaje Twoje zainteresowanie sportem.

Prowadzę siedzący tryb życia, bardzo mało się ruszam i nie uprawiam sportu regularnie lub unikam aktywnego trybu życia. Dużo czasu spędzam przed telewizorem lub komputerem.Od czasu do czasu uprawiam aktywność fizyczną, wolę spacerować niż poruszać się samochodem. Mam wymagającą psychicznie pracę lub jestem studentką. Mój styl życia wymaga ode mnie dużej aktywności.Sport uprawiam codziennie. Bardzo lubię wymagające ćwiczenia fizyczne, spędzam dużo czasu na siłowni, biegam lub jeżdżę na rowerze. Lubię spocić się na zajęciach fitness.

W jakim celu pragniesz stosować zdrową dietę?

Chcę schudnąćChcę zadbać o zdrowie, wygląd skóry i dobre samopoczuciePrzygotowuje się do ciążyJestem w I trymestrze ciążyJestem w II lub III trymestrze ciążyJestem kobietą po porodzie, karmię piersią i chcę zadbać o prawidłowe odżywianieJestem kobietą po porodzie, nie karmię już piersią i chcę zadbać o prawidłowe odżywianie

Jak oceniasz stan swojego zdrowia? Dobrze/Źle Dlaczego?

DobrzeŹle Dlaczego? -

Czy obecnie chorujesz na jedną z poniższych chorób?

NieCukrzycaOtyłośćNadciśnienie tętniczePodwyższone stężenie cholesterolu

Czy cierpisz na jedną z poniższych dolegliwości?

NieZgagaZaparciaMdłościBrak apetytu

Najczęściej spożywane napoje:

wodakawa lub herbatanapoje energetycznesoki i napoje owocowekolorowe napoje gazowane

Najczęściej stosowane techniki kulinarne:

PieczenieSmażenieGotowanieDuszenieRaczej nie gotuję samodzielnie

Stosowane używki:

NieKawaPapierosyAlkohol

Ile posiłków dziennie spożywasz?

1-234 lub więcejtrudno powiedzieć, ilość posiłków nie jest stała

Ile godzin przed snem spożywasz ostatni posiłek?

około 1 godz.około 2 godz.około 3 – 4 godz.ciężko określić

Ile szklanek mleka bądź napojów mlecznych (jogurt pitny, kefir, maślanka) wypijasz dziennie?

1234spożywam sporadycznie lub w ogóle nie spożywam

Ile porcji warzyw i owoców spożywasz dziennie?

1234spożywam sporadycznie

Jak często spożywasz żywność typu fast-food?

codziennie2-3 razy w tygodniu2-3 razy w miesiącuspożywam sporadycznienie jem żywności fast-food

Jak często sięgasz po słodycze?

codziennie2 – 3 razy w tygodniu2 – 3 razy w miesiącuspożywałam sporadycznienie jem słodyczy

Ile porcji tłustych ryb morskich (np. makrela, łosoś, halibut, szprotki, sardynki) spożywasz w ciągu tygodnia?

codziennie2 – 3 razy w tygodniu2 – 3 razy w miesiącuspożywałam sporadycznienie jem tłustych ryb morskich

Produkty, które spożywasz często lub bez których nie wyobrażasz sobie życia:

Produkty, których nie lubisz spożywać lub nie spożywasz w ogóle:

Dodatkowe uwagi, sugestie dotyczące jadłospisu:

Chcę zamówić jadłospis na:

14 dni7 dni Cena diety to:249 zł